全膝关节置换术（TKA）是目前治疗终末期膝关节疾病的主要方法。由于人口快速老龄化和膝关节相关疾病日益增多，TKA预计将大幅增加。超过80%行TKA的患者术后会出现中至重度疼痛，导致患者满意度下降、术后功能恢复迟缓和住院时间延长。阿片类药物曾被广泛应用于TKA术后的疼痛管理，鉴于阿片类药物的不良后果及过量用药产生的药物依赖，应考虑联用其他非阿片类药物或镇痛技术的疼痛管理计划。

一、药物镇痛

1、非甾体抗炎药

非甾体抗炎药常用于TKA的术后镇痛。近期研究发现，患者住院期间口服非选择性非甾体抗炎药（如酮咯酸）可减轻TKA手术后疼痛、减少阿片类药物用量，且静脉注射酮咯酸起效快、持续时间长。也有研究表明，对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用能提供更好的镇痛效果，并减少阿片类药物使用。

选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布等）是非甾体抗炎药中的首选药物。选择性COX-2抑制剂能显著降低患者静息或活动时的疼痛评分，并减少术后3d内的吗啡用量，同时可以保护胃黏膜，减少炎症反应，还可以改善睡眠质量，打破睡眠质量和疼痛间的恶性循环，有利于促进功能康复。

2、抗抑郁药

抗抑郁药（如普瑞巴林、加巴喷丁及度洛西汀等）也被用于TKA术后镇痛中，可以更好地控制术后疼痛，并可改善患者情绪和功能康复效果，提升患者满意度，可选择性地将度洛西汀纳入疼痛中枢敏化患者的多模式疼痛管理方案。但需注意使用后不良事件的发生，包括呼吸抑制、头晕等，加巴喷丁类药物在初次行TKA的老年患者中需慎用。

3、局麻药物

一些局麻药（如氯胺酮）也可用于TKA术后疼痛控制。有研究表明，TKA手术中静脉输注氯胺酮，可有效减轻患者术后早期疼痛，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐等不良反应发生率。但老年患者应慎用，因其可能增加术后谵妄发生风险。

4、中枢性镇痛药

奈福泮能够使中枢神经系统的疼痛传导通路下调，由于其独特的作用机制和良好证据基础，似乎是多模式镇痛的理想药物。一项前瞻性研究表明，奈福泮能够降低行TKA患者术后疼痛评分和48h内阿片类药物用量，且不会增加不良反应发生率，研究结果支持多模式镇痛方案中选用奈福泮术后24h持续给药。

5、糖皮质激素

既往研究表明，糖皮质激素在TKA中广泛应用，以降低炎症标志物，改善恶心呕吐，减轻术后疼痛。然而，不同研究中糖皮质激素使用的类型、途径和剂量各不相同。与氢化可的松或强的松等短效制剂相比，地塞米松的半衰期更长，因此更常作为首选用药。目前文献中，糖皮质激素使用途径主要为静脉给药和关节局部给药，其均能促进TKA术后的功能康复。虽然两种给药途径均能减轻炎症反应，但不同给药途径所起作用不同。关节局部给药对缓解TKA术后早期疼痛和膝关节肿胀有较好效果，而静脉给药对降低血液炎症标志物水平和预防术后恶心效果更好。此外，静脉给药的抗血栓栓塞效果优于关节周围给药。在大多数已发表文献中，糖皮质激素采用单剂量、低剂量给药。但近期研究表明，增加糖皮质激素的剂量和使用次数可进一步改善TKA术后疼痛，促进早期功能康复。

二、外周神经阻滞

1、内收肌管神经阻滞

股神经阻滞是TKA术后镇痛常用的外周神经阻滞方法。然而文献报道，持续股神经阻滞可能削弱股四头肌的力量，增加患者跌倒风险，影响早期功能锻炼。

近年来，内收肌管神经阻滞（ACB）受到越来越多的关注，其优点是通过阻滞感觉神经（即隐神经）而保留大部分支配股四头肌的运动神经，可以减少患者术后跌倒风险，有助于加速早期康复。

TKA术后持续ACB不仅能达到与持续股神经阻滞相似的疼痛控制效果，还能使患者获得更好的股四头肌力量和膝关节灵活性，从而更快地恢复功能。与单次ACB相比，持续ACB可降低TKA术后疼痛评分、减少阿片类药物使用量、缩短住院时间，且不会增加额外的不良反应，但与其相关的额外成本和留置导管风险可能限制其使用。因此，单次ACB可作为TKA术后镇痛的主要外周神经阻滞方法，对疼痛控制不佳者可考虑持续ACB。

2、腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞

许多接受ACB治疗的患者仍然存在较严重的膝关节后方疼痛，这是因为，ACB仅阻断膝关节前内侧感觉神经，而不阻断后方及外侧的感觉神经。腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞（IPACK）可以选择性阻滞膝关节后方的末梢感觉神经，而不影响股神经和腓总神经主干，从而在不影响足部力量的情况下，为膝关节后方提供显著镇痛作用。有研究表明，ACB与IPACK联合应用的镇痛效果优于ACB单独应用，联合应用能显著改善镇痛效果，减少阿片类药物使用。

三、局部浸润镇痛

膝关节周围局部浸润镇痛是TKA术后常用镇痛方法，其能有效减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用，而且操作简单，不良反应较少。局部浸润镇痛主要由长效局麻药（如布比卡因、罗哌卡因）作为主要成分发挥镇痛作用，然而长效局麻药的镇痛效果只能维持9～14h，因此需添加佐剂加强镇痛效果。目前较为常用的佐剂包括非甾体抗炎药（如酮咯酸）、皮质类固醇（如倍他米松、甲基强的松龙）和肾上腺素。近期研究表明，右美托咪定作为局部浸润镇痛的佐剂可以提供更好的术后镇痛效果，并能延长镇痛时间，也可降低术后炎症标志物水平。另一项研究表明，在局部浸润镇痛中添加硫酸镁和碳酸氢钠，可以显著延长镇痛时间，减少阿片类药物使用，并加速TKA术后功能恢复。

有研究表明，局部浸润镇痛与外周神经阻滞联合应用能提供更好的镇痛效果。此外，在镇痛方面，局部浸润镇痛优于股神经阻滞和ACB，且局部浸润镇痛较外周神经阻滞更具成本效益优势。

简单有效的术中局部浸润镇痛已成为TKA术后镇痛的常规操作，考虑到佐剂的潜在不良反应，目前关于药物组成或剂量的标准方案仍在进一步探究中。

四、冷敷疗法

冷敷疗法是对手术部位周围软组织进行冷敷。冷敷可使血管收缩以减少局部血流，从而减轻局部炎症反应和肿胀，有利于膝关节功能恢复。常用的冷敷疗法包括传统冰袋、连续循环冷水袖带、联合压缩循环冷水袖带以及计算机辅助冷冻治疗（CAC）。CAC使用自动化设备定期冷却受损组织，相关研究表明，CAC在TKA术后第一周有较好镇痛效果，可减轻疼痛，减少阿片类镇痛药使用，但对肿胀以及疼痛的长期影响不明显。

五、中医适宜技术

TKA术后辅助使用耳穴贴、针灸/电针灸可以减轻术后早期疼痛。中医耳穴贴是我国传统医学手段，越来越多的循证医学工作证实其有一定辅助镇痛疗效。其主要机制是通过刺激耳部特定穴位，刺激痛觉感受器释放内啡肽、脑啡肽等物质，提高痛阈，减轻疼痛程度。

目前世界范围内对电针灸即针灸配合电刺激手段的认可度较高，用于治疗急慢性疼痛。其主要机制是电针灸通过刺激外周-中枢神经产生一系列生物活性化学物质，下调疼痛信号传导，调节神经-免疫-内分泌系统进而产生镇痛、抗炎的作用。

六、神经肌肉电刺激（NMES）镇痛

在术后4~6周内当其他治疗不能获得满意镇痛效果时，可辅助使用NMES以减轻患肢疼痛。NMES作为一种促进四肢创伤和手术患者术后康复的物理治疗技术，能够将电流传递到神经肌肉接头和周围的神经纤维，通过引起强直性肌肉收缩的方式，恢复和改善术后患肢的肌肉力量、减轻疼痛并促进功能恢复。它在增强股四头肌肌力和功能的效果已得到认可，但在减轻TKA术后患者疼痛方面的有效性仍然存在争议。

参考文献：

[1]张子健，毕树雄. 全膝关节置换术后疼痛控制的研究进展[J]，国际骨科学杂志，2024，45（1），46-50.

[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组，北京医学会骨科专业委员会关节外科学组. 中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南（2022）[J]. 中华骨与关节外科杂志，2022，15（11）：801-821.