近20年来,骨科学关于固定的概念不断更新,由“坚强内固定”转变为“可靠内固定”, “生物学固定”及“生物学钢板”作为前沿理论已被逐渐受,锁定钢板系统已成为内固定展的主要趋势。这种“生物学”概念是基于传统切开复位内固定而言,要求达到关节面的解剖复位、恢复肢体大致长度、纠正旋转畸形及成角畸形,这与过去一味追求每个骨折块的解剖复位存在着本质区别,随着锁定钢板的广泛应用,国内外报道无论是在骨折愈合时间、骨折畸形愈台率、感染率,还是在切口并发症率、内置物失败率均优于传统钢板及外固定支架。事实上,锁定钢板系统如果使用不当,会适得其反,造成不可弥补的后果。因此,如何正确应用锁定固定系统至关重要。我们根椐自身的经验及文献所提供的信息对2009年4月—2010年2月收治的27例锁定加压钢板治疗四肢骨折失败病例原因加以分析,总结如下:
    资料与方法
    一、一般资料
    本组27例,男19例,女8例;年龄22—79岁,平均52岁;左侧15例,右侧12例。股骨骨折9例(股骨近段骨折3例,中段骨折4例,远段骨折2例),胫骨骨折12例(胫骨近段骨折l例,胫骨中段骨折7例,胫骨远段骨折4例)。肱骨骨3例(肱骨近段骨折1例,中段骨折1例,远段骨折1例);桡骨骨折2例;尺骨骨折1例;简单骨折12例,粉碎性折15例;受伤原因:交通伤18例,摔伤6例,棍棒击打伤3例。27例患者分别于伤后7d内行内固定手术,一期应用锁定钢板进行固定20例,7例(股骨干骨折4例,肱骨干骨折l例,桡骨骨折2例)是由于原内固定物失效而再次手术,应用锁定钢板固定。27例患者内固定断裂5例,内固定松动3例,延迟愈合4例,骨不连3例,术区感染4例,钢板突起于皮下引起疼痛2例。取内固定时断钉2例,冷焊接4例。
    二、方法
    由熟练掌握锁定钢板的特点及临床应用的医师组成研究小组,复习27例患者病史、病历,对患者进行查体,并对其受伤机制、内固定物选择、操作方法、术后康复及术后复查的x线片逐一进行分析、讨论。对内固定失败定义为:内固定物后复查过程中发现螺钉松动、切割或拔出,或钢板断裂,骨折端存在异常活动,并且移位或成角畸形;出现骨折不愈合、延迟愈合;手术部位感染(内固定术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染);术后出现术区疼痛、钢板突出;取出内固定时出现断钉、钉板冷焊接。根据分析结果,重新进行固定及(或)植骨。
    结果 27例患者中,取内固定重新固定12例(同期植骨5例),取内固定后外固定架固定4里,单纯植骨3例,单纯取出内固定8例。随访2—24月,效果满意。
    讨论 锁定钢板独特的设计使其在骨折固定过程中可以根据不同的骨折类型选择不同的固定方式。简单骨干骨折与简单干骺端骨折应用加压原则、骨干骨折应用中和原则、粉碎性骨干骨折或干骺端的关节外骨折应用桥接原则、粉碎性干骺端关节内骨折应用联合原则。可见锁定钢板有更广泛的适应证。然而,由于对锁定钢板及骨折类型的错误认识,会导致不良的结果。在骨折治疗前,应对每一例病例进行以下分析:一 简单骨折还是粉碎骨折? 对于简单骨折,应该先行将骨折复位,利用皮质骨螺钉的加压作用,使折片间加压,然后使用锁定螺钉保护折片间加压。上述病例有3例存在骨折断端缝隙较大,影响骨折愈合。粉碎骨折应该纠正旋转及长短后,应用桥接原则,使用锁定螺钉保护患肢力线正常。二 关节内骨折还是关节外骨折? 关节内骨折,涉及关节活动,应使骨折解剖复位,同时折片间加压,在应用锁定钢板保护复位的骨折。关节外骨折,再依据骨折为简单或粉碎选择不同的固定。三 锁定钢板应该选多长? 应该应用几枚螺钉? 理论长度取决于:钢板跨越的长度和螺钉的密度。Gautier认为钢板的长度比(板长/骨折的长度)和钉的密度(钉数/钢板上的钉孔数)应用合适才有利骨折的愈合,他认为粉碎骨折长度比要大于2~3,简单骨折要大于8~10倍,螺钉密度要小于0.5~0.4。也就是说只有保证了正确的钢板的长度和螺问距才能完成对骨折的稳定固定。四 应用微创技术还是切开复位内固定技术? 对于简单骨折,由于要保证解剖复位,应选择切开复位内固定技术;对于粉碎骨折,由于解剖复位意味着手术剥离广泛,应尽量使用微创技术,保护骨折片的血运有利于骨折愈合。当然手术操作尽量减少对骨折端血运的破坏是无论哪种技术都必须遵循的。
    错误的使用锁定钢板,错误的操作技术对治疗会带来严重后果。一“利用锁定钢板来对骨折端进行复位”。对于普通钢板而言,可以作为一种复位手段对骨折端同时进行复位固定。当钢板塑形后,打入普通皮质骨螺钉可以使骨折块更贴近钢板,从而恢复骨折端的力线,解决侧方移位及成角畸形;采用普通钢板理论及技术来操作锁定钢板仍是最大的误区,最终导致复位不佳及锁定失败。二螺钉拧入的顺序。术中如果需要联合使用锁定钉和普通螺钉,必须先以普通螺钉复位,然后锁定钉加强固定;如果已经使用锁定螺钉固定,则须拧松锁定螺钉,再进行普通螺钉加压处理,否则将导致复位不良。三过度使用动力改锥。动力改锥的使用明显减少手术操作的时间,但应该注意在锁定和钢板锁定时应用限力改锥,避免出现冷焊接。同时能防止螺钉螺纹破坏导致螺钉松动或断裂。四使用单皮质螺钉时长度稍长,螺钉顶住对侧皮质的内侧不能与钢板完全锁定,体外测试证明在螺钉完全拧入钢板之前,螺钉不能提供较好的稳定性。在手术中,扭力改锥并不能保证螺钉一定锁紧了钢板。五简化手术操作,不使用导向器。Kaab等通过实验观察指出,在为螺钉打孔时应使用中置导向器,他观察到此种结构的螺钉的拧入,需要垂直钢板,如果螺钉的拧入角度,偏差大于5°,就不能与钢板很好的锁定,降低内固定物的稳定性,导致螺钉松动,从而使内固定物失效。因此在手术操作过程中一定要严格按照操作规程,不能简化步骤,这会加大内固定失效的可能。
    骨折端的不稳定,术前合并软组织损伤是感染发生的原因。4例术区感染病例,2例术前存在软组织损伤,导致抗感染能力下降。另外2例,骨折端不稳定,钢板周围存在大量积血,导致感染发生,在清理血肿,取出内固定后,感染迅速控制。可见感染也是此类内固定物的并发症之一。
    总之,虽然锁定钢板临床发生并发症的几率极低(4,5%) [9]。但不等于应用了锁定钢板就能取得满意疗效。骨折的愈合与否不仅取决于应用了何种内固定,还取决于骨折的类型、手术操作理念及技巧。良好的术前计划,恰当的病例,正确使用锁定钢板才能取得良好的结果。